Introducción
La premisa de que hay circunstancias especiales para la
prescripción de agentes antitrombóticos en los ancianos asume que la
pertenencia a este grupo definirá las necesidades individuales y la respuesta
terapéutica. La premisa es parcialmente verdadera, ya que con la edad se
producen ciertos cambios biológicos. Sin embargo, no todas las personas
ancianas son iguales y es necesaria la individualización de los tratamientos en
este grupo etario.
La medicina basada en la evidencia se sustenta en el análisis
de datos grupales, se construye mediante la estadística de probabilidades y
plantea que cualquier estudio de investigación es únicamente válido a nivel
grupal. Alternativamente, el enfoque que utiliza la lógica difusa se dirige al
paciente en forma individual y captura el contexto único de cada persona. Este
contexto es histórico, fisiológico, psicológico y dependiente del tiempo y del
lugar. La mayoría de los estudios sobre el uso de agentes antitrombóticos en
los ancianos se sustentan en la medicina basada en la evidencia.
En este artículo se presenta un enfoque basado en la
lógica difusa, el cual se compara con el método probabilístico de la medicina
basada en la evidencia.
La lógica difusa en el marco clínico A fin de comprender
el proceso de toma de decisiones que el médico debe realizar cuando se dispone
a administrar un agente antitrombótico a un paciente anciano, es necesario
notar que se produce una paradoja clínica junto al lecho del enfermo cuando se
aplica la evidencia, que es válida para un grupo, al caso individual. Esta
paradoja clínica sólo puede ser resuelta si se considera la causalidad como
cuestión de grado en lugar de la probabilidad.
En los ancianos, cuando no hay contraindicaciones
específicas, la terapia anticoagulante puede utilizarse para evitar
tromboembolismos en patologías como la fibrilación auricular no valvular, la
patología tromboembólica venosa, el accidente cerebrovascular y la enfermedad
vascular periférica como la enfermedad coronaria. Cada una de estas patologías
puede estar presente en cierto grado. Los elementos contextuales, como los que
pueden prolongar el tiempo de protrombina y afectar la decisión del médico para
prescribir un agente antitrombótico, la predisposición a la falta de adhesión
al tratamiento o a su suspensión, están presentes en forma variable en un
individuo dado. Para cuantificar la eficacia de una intervención terapéutica en
una persona debe considerarse el enfoque de la causalidad en forma diferente de
la probabilidad, debido a que el paradigma de la probabilidad no permite
predecir la eficacia de un tratamiento en el paciente individual.
La aplicación de la lógica difusa puede resolver la
paradoja clínica, ya que el paciente y las intervenciones terapéuticas pueden
ser evaluadas en forma causal junto al lecho del enfermo, lo cual permite el
reconocimiento del paciente como un individuo único y la experiencia del
médico.
Agentes antitrombóticos en los ancianos: el enfoque de la
medicina basada en la evidencia.
En general, se cree que la anticoagulación así como la
terapia antiplaquetaria son más peligrosas en los ancianos, aunque el beneficio
del tratamiento puede ser grande. Los riesgos se basan en las complicaciones
hemorrágicas, especialmente la hemorragia intracraneana; las interacciones
farmacológicas debido a la utilización de múltiples drogas y la frecuente
necesidad de disminuir la dosis de los anticoagulantes. Por ello se requiere
monitoreo más frecuente de la terapia y la consideración de aspectos
relacionados con la calidad de vida. Los agentes antitrombóticos se utilizan
para las mismas indicaciones tanto en las personas mayores como en las más
jóvenes. Los niveles de evidencia se definen dentro del marco de la
probabilidad estadística.
Al respecto, los ensayos aleatorizados, a doble ciego,
con gran número de pacientes, se basan en las probabilidades y pueden tener en
cuenta la edad de los participantes como un grupo en el análisis final o
limitar el estudio a un grupo etario particular. A partir de este tipo de
ensayos se definen las recomendaciones clínicas. Las recomendaciones se aplican
a variables que se correlacionan estadísticamente con el tipo de grupo (por
ejemplo, edad, dosis, efecto antitrombótico) y se establece si el tratamiento
será efectivo o no en términos de probabilidad. Esto difiere de definir el
grado en que estos elementos están presentes en una persona dada y cómo
interactúan, en un único grado, con otros elementos no definidos que presenta
el individuo, los cuales pueden afectar el efecto antitrombótico de la droga y
los resultados terapéuticos. Estos últimos elementos son con los que se
enfrenta el médico junto al lecho del paciente y los que determinarán el éxito
o el fracaso de la decisión del profesional.
Enfoque de la lógica difusa
Cuando se consideran las recomendaciones respecto del uso
de terapia antitrombótica en los pacientes ancianos, el médico debe tener en
cuenta no sólo el resultado de los ensayos clínicos sino también otra
información disponible. El enfoque basado en la evidencia asume que todas las
variables operativas están representadas en el análisis matemático estadístico
de probabilidades, pero no todos los seres humanos o las situaciones son
exactamente las mismas. Cualquier hipótesis de la medicina basada en la
evidencia se basa en el grupo y no puede extrapolarse al paciente individual.
La extrapolación debe ser personalizada por medio de la experiencia del médico.
El profesional tiene en cuenta todos los factores no considerados en cualquier
ensayo basado en un grupo terapéutico para aplicarlos a su paciente específico.
La decisión del médico recae en su experiencia previa con otros enfermos y en
su percepción de la situación.
El problema es que este proceso de toma de decisiones ha
sido considerado "no científico" porque no está representado
numéricamente y se basa en el paciente individual. No obstante, ambas
objeciones pueden eludirse si se considera al paciente como un conjunto de
elementos, donde cada elemento es valorado numéricamente entre 0 y 1. La
opinión experta del médico también se representa numéricamente. La aplicación
del teorema de Kosko permitió definir una única medida de causalidad,
denominada K.
Esta nueva medida de eficacia redefinió el significado
clínico de la edad. En particular, el papel causal de la edad en cualquier
respuesta terapéutica de un paciente. Esto se debe a que la medida causal K
explica el papel de los factores contextuales conocidos y desconocidos (la
mayoría son desconocidos) para definir el efecto clínico en un enfermo
específico.
La adición de un elemento de igual valor a todos los
pacientes afecta la medida de causalidad K en grado diferente para cada
individuo. En este modelo, la eficacia de la intervención terapéutica puede
expresarse numéricamente por K.
La medida K es una medición del grado por el cual las
condiciones iníciales y finales de un enfermo pueden explicarse por las
variables medidas. Si estas condiciones son distintas, la intervención
terapéutica es causalmente responsable de los resultados en un grado mayor.
Esta medida es diferente de una probabilidad y expresa la receptividad del
paciente a la intervención y, por ende, permite expresar en esta medida el
efecto de los elementos conocidos y desconocidos. Si se aplica a la situación
de los agentes antitrombóticos y su efecto en los ancianos, la adición del
elemento edad (del mismo valor, por ejemplo 50 años) a la representación
numérica del paciente tendrá un efecto distinto sobre la medida causal de
eficacia terapéutica para cada paciente debido a que sus contextos son distintos.
De este modo, el efecto puede ser diferente para cada individuo de acuerdo con
su contexto. La edad es uno de los elementos contextuales y es sólo un factor
más que debe tenerse en cuenta cuando se decide que un paciente dado reciba
tratamiento antitrombótico. La administración de un agente terapéutico depende
en última instancia de la decisión experta del médico junto al lecho del
enfermo.
Conclusión
A fin de cuantificar la eficacia de una intervención
terapéutica en una persona dada debe considerarse el enfoque de la causalidad
en forma diferente a la probabilidad, debido a que el paradigma de la
probabilidad no permite predecir la eficacia de un tratamiento en el paciente
individual. La aplicación de un modelo matemático basado en la lógica difusa,
en lugar del análisis probabilístico de la medicina basada en la evidencia,
permite considerar la individualidad del paciente y la experiencia del médico,
asignándoles un valor numérico.
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